Encomendar Kit ENCOMENDAR KIT MÃENome* Primeiro Último Email* Telefone*Número de cartão do cidadão*Data de nascimento* DD MM AAAA PAINome* Primeiro Último Telefone*Email* BEBÉNome Primeiro Último GéneroMasculinoFemininoGémeosNãoSimData prevista para o parto DD MM AAAA Ginecologista / ObstetraTelefoneHospital / MaternidadeOUTROS DADOSEndereço* Endereço Endereço linha 2 Cidade Distrito Código postal Número de contribuinte*Titular do número de contribuinte*PaiMãeCondições especiaisNãoClínicaSegundo filhoParceriaSeguradoraEmpresaTeve aconselhamento de Delegado de Informação Médica?SimNãoNome da clínicaObservaçõesENTREGA DO KIT CRIOVIDA (caso os dados sejam diferentes dos acima indicados)Nome completoTelefoneEndereço Endereço Endereço linha 2 Cidade Distrito Código postal TIPO DE SERVIÇORecolha*Sangue do cordão umbilicalSangue e tecido do cordão umbilicalFORMA DE PAGAMENTOMétodo de pagamento*Transferência bancáriaPor Cheque: O cheque deve ser passado à ordem de Biosckin, Molecular and Cell Therapies S.A. e enviado para Rua Eng.º Frederico Ulrich, 2650, 4470-605 Moreira da Maia – Portugal. Por Tranferência bancária: NIB PT50 0033 0000 45307779083 05 - De modo a podermos mais facilmente identificar o seu pagamento envie-nos o comprovativo do mesmo por email (info@criovida.pt), fax (229 428 206) ou carta (Rua Eng.º Frederico Ulrich, 2650, 4470-605 Moreira da Maia – Portugal)Deseja receber informações sobre financiamento?SimNãoDe que forma conheceu a Criovida* 2ª Criopreservação Amigos Site Médico Enfermeiro Farmácias Centro de Preparação para o Parto Guia da gravidez Lab. Análises Clínicas Artigo de opinião Publicidade na TV Publicidade na imprensa Publicidade online Outro Consentimento para o tratamento de dados*Concordo que a Criovida recolha e processe a informação constante deste formulário e entre em contacto comigo através de email ou telefone, para me informar sobre os temas indicados na mensagem. Concordo que, para esta finalidade, a Criovida guarde o meu nome, email e telefone por tempo indeterminado até à resolução da questão indicada na mensagem. Concordo que posso retificar os dados ou cancelar a receção destas informações a qualquer momento. Tomei conhecimento que os meus dados não serão fornecidos a outras entidades, conforme definido na política de privacidade deste site. Sim, concordo
