Encomendar Kit MÃE Nome * Apelido * BI * Telefone * O seu email * Data de Nascimento PAI Nome * Apelido * Telefone * O seu email * BEBÉ Nome do Bebé Sexo MasculinoFeminino Gémeos NãoSim Nome do 2º Bebé Sexo MasculinoFeminino Data prevista para o parto Ginecologista / Obstetra Contacto Hospital / Maternidade OUTROS DADOS Morada * Código Postal * Localidade * Distrito * ---AveiroBejaBragaBragançaCastelo BrancoCoimbraÉvoraFaroGuardaLisboaPortalegrePortoSantarémSetúbalViana do CasteloVila RealViseuSantarémMadeiraAçores Contribuinte * MãePai Condições especiais ---Clínica2º filhoSeguradoraEmpresaParceria Nome da Clínica Observações Teve aconselhamento de Delegado de Informação Médica?SimNão ENTREGA DO KIT CRIOVIDA (caso os dados sejam diferentes dos acima indicados) Nome completo Morada Código Postal Localidade Distrito ---AveiroBejaBragaBragançaCastelo BrancoCoimbraÉvoraFaroGuardaLeiriaLisboaPortalegrePortoSantarémSetúbalViana do CasteloVila RealViseu Telefone TIPO DE SERVIÇO Recolha: * ---CLÁSSICO-Sangue do cordão umbilical 25 anosCLÁSSICO-Sangue e tecido do cordão umbilical 25 anosAVANÇADO-Sangue do cordão umbilical 25 anosAVANÇADO-Sangue e tecido do cordão umbilical 25 anosCLÁSSICO-Sangue do cordão umbilical 30 anosCLÁSSICO-Sangue e tecido do cordão umbilical 30 anosAVANÇADO-Sangue do cordão umbilical 30 anosAVANÇADO-Sangue e tecido do cordão umbilical 30 anos FORMA DE PAGAMENTO Por Cheque: O cheque deve ser passado à ordem de Biosckin, Molecular and Cell Therapies S.A. e enviado para Rua Eng.º Frederico Ulrich, 2650, 4470-605 Moreira da Maia – Portugal. Por Tranferência bancária: IBAN: PT50 0033 0000 4530 7779 0830 - De modo a podermos mais facilmente identificar o seu pagamento envie-nos o comprovativo do mesmo por email (info@criovida.pt), fax (229 428 206) ou carta (Rua Eng.º Frederico Ulrich, 2650, 4470-605 Moreira da Maia – Portugal) Método de pagamento: * ---Transferência bancáriaCheque DE QUE FORMA CONHECEU A CRIOVIDA? * 2ª CriopreservaçãoAmigosSiteMédicoEnfermeiroFarmáciaCentro de Preparação para o PartoGuia da GravidezLab. Análises ClínicasArtigo de OpiniãoPublicidade em ImprensaPublicidade em TelevisãoOutros
