Os pais interessados em aderir ao nosso serviço de recolha do sangue do cordão umbilical devem adquirir o Kit CRIOVIDA Gémeos através de um dos seguintes meios:

• Por telefone através do n.º 808 106 106.
• Por fax através do n.º 214 142 981 (indicando todos os dados pedidos no formulário abaixo).
• Recortando o pedido de envio do Kit CRIOVIDA Gémeos presente numa das brochuras promocionais.
• Através do seguinte formulário:

Adesão do Kit CRIOVIDA Gémeos:

(*) Nomes próprios da Mãe:
(*) Apelidos da Mãe:
Bilhete de Identidade da Mãe:
Data de Nascimento da Mãe:	-    -
Nomes próprios do Pai:
Apelidos do Pai:
(*) Contribuinte:
(*) Pertencente:	Pai Mãe
Nomes próprios do 1º Bebé:
Apelidos dos Bebés:
Sexo do 1º Bebé:	Feminino Masculino Desconhecido
Nomes próprios do 2º Bebé:
Sexo do 2º Bebé:	Feminino Masculino Desconhecido
(*) Morada:
(*) Localidade:
(*) Código Postal:	-
(*) Distrito:	Aveiro Beja Braga Bragança Castelo Branco Coimbra Évora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarém Setúbal Viana do Castelo Viseu Vila Real
Telemóvel Mãe:
Telemóvel Pai:
(*) E-Mail:
Telefone casa:
Médico Assistente:
Contacto do Módico:
Data prevista do parto:	-    -
Hospital/Maternindade:

Sim, gostaria de criopreservar as células estaminais do Sangue do Cordão Umbilical do meu filho (seleccione uma das opções):

O preço total do Serviço CRIOVIDA Gémeos é de 1.807,48 €:

1ª Prestação - 180 € - Preço do envio do Kit CRIOVIDA Gémeos de recolha e transporte para o laboratório.

Envio cheque com o nº no valor de 115 Euros, à ordem de Angelini Farmacêutica, Lda. Apartado 95, EC Linda a Velha, 2796-958 Linda a Velha – Portugal.

Banco(1):

2ª Prestação - 1.627,48 € - Preço do processamento e criopreservação de células estaminais do SCU por 20 anos, que deverá ser pago após a criopreservação com sucesso. O preço total do serviço será de 1.807,40 €.

Se desejar que o kit seja entregue numa morada diferente da indicada em cima, coloque o nome e a morada da pessoa à qual deverá ser enviado.

Nome de contacto:
Morada:
Localidade:
Distrito:	Aveiro Beja Braga Bragança Castelo Branco Coimbra Évora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarém Setúbal Viana do Castelo Viseu Vila Real

Observações:

(1) Os dados recolhidos são tratados de acordo com a Lei n.º 67/98 de 26 de Outubro da Protecção de Dados Pessoais, podendo o titular dos mesmos solicitar a sua consulta, correcção ou eliminação, por escrito, sempre que o desejar.

(*) Campos de preenchimento obrigatório.